Comunicación interauricular en adultos Dr. Jairo Rodriguez Fernandez, Residente de Cardiología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico “la Raza”, IMSS, Mayo 2002
La indicación de cierre quirúrgico de una comunicación interauricular (CIA), con cortocircuito de izquierda a derecha significativo, es una conducta universalmente aceptada en niños y ha sido de práctica frecuente en pacientes adultos (1,2). En adultos, esta conducta ha sido recientemente cuestionada (3,4), por lo menos en lo concerniente a pacientes mayores de 25 años.
Un aspecto del problema radica en que el paciente adulto con un defecto septal auricular amplio, muy frecuentemente es asintomático y habitualmente tiene una muy aceptable calidad de vida aún en edades avanzadas (5-10). Por este motivo, a la hora de decidir la realización de procedimientos dirigidos a la corrección del defecto, resulta necesario evaluar muy detenidamente la relación riesgo-beneficio de la terapéutica considerada.
La expectativa de vida, sin embargo, no es normal. El trabajo de Campbell de 1970 (8) refiere que 75% de los pacientes portadores de CIA significativa, sobreviven la tercera década, pero cerca de 75% han fallecido a los 50 años y 90% a los 60 años.
El estudio realizado por Murphy y colaboradores (11) resulta concluyente en algunos conceptos:
Los pacientes adultos operados antes de los 25 años de edad tienen un excelente pronóstico, no sólo en lo relativo a capacidad funcional, sino también en lo que se refiere a expectativa de vida. En este grupo etario, la expectativa de vida de los pacientes operados, no difiere en forma estadísticamente significativa con la expectativa de vida de la población general a igualdad de sexo y edad.
Cuando el cierre quirúrgico se lleva a cabo en pacientes con edades comprendidas entre 25 y 41 años, la sobrevida es buena pero más corta que la de la población general.
Cuando la cirugía se efectuó después de los 41 años; la incidencia de insuficiencia cardíaca tardía, EVC y fibrilación auricular fue significativamente más frecuente que en la población general, asociándose además un sustancial aumento de la mortalidad tardía.
Hasta la publicación de Konstantinides (12), no existían estudios controlados de seguimiento que compararan la evolución a largo plazo de los pacientes adultos sometidos a tratamiento quirúrgico de un defecto septal atrial en relación a pacientes en quienes se hubiera optado por realizar tratamiento médico. Además, este estudio analiza la evolución clínica de 179 pacientes consecutivos portadores de defecto septal auricular aislado, con diagnóstico efectuado después de los 40 años, grupo etario que había tenido peor evolución en la experiencia de Murphy y colaboradores.
En el mismo, se compara la evolución de 84 pacientes que fueron sometidos a cirugía en relación a 95 que fueron tratados médicamente. La mortalidad perioperatoria fue de 0%. El período de seguimiento promedio abarcó 8,9±5,2 años (rango 1 a 26 años).
Una limitación de este trabajo es que fue retrospectivo y que la asignación de los pacientes a uno u otro grupo no fue realizada en forma aleatorizada. Sin embargo, en opinión de los autores, las diferencias existentes en la situación clínica de los pacientes de ambos grupos, no constituían diferencias que, consideradas globalmente, pudieran influir significativamente en el pronóstico de los mismos. Sin embargo, parece importante mencionar como otra posible limitación que el grupo tratado quirúrgicamente presentaba valores más bajos de resistencia vascular pulmonar, mientras que en el trabajo de Murphy el nivel de presión arterial pulmonar constituyó el segundo predictor independiente de sobrevida a largo plazo después de la edad.
Fueron excluidos de este estudio los pacientes referidos para reoperación de un defecto septal previamente reparado antes de los 40 años, los portadores de malformaciones cardíacas congénitas complejas, los pacientes con enfermedad arterial coronaria angiográficamente demostrada, y aquéllos que presentaban insuficiencia mitral severa. Los autores, en comunicación previa (13), encontraron efecto desfavorable de la operación, en la sobrevida de pacientes ancianos con defecto septal auricular y enfermedades cardíacas concomitantes, tales como la ateroesclerosis coronaria y regurgitación mitral.
Las conclusiones principales del trabajo son las siguientes:
1. La probabilidad estimada de sobrevida fue de 98% a los 5 años de la operación y de 95% a los 10 años en los pacientes tratados quirúrgicamente versus 93% y 84% respectivamente, en los pacientes sometidos a tratamiento médico. El riesgo relativo de muerte fue de 0,31 para los pacientes tratados quirúrgicamente en relación a los tratados médicamente (p=0,02).
2. Franca disminución de la mortalidad global.
3. Notoria mejoría del estado funcional de los pacientes operados, principalmente en aquellos clase funcional III o IV de la NYHA.
4. No se demostró beneficio en cuanto a la incidencia de trastornos del ritmo auricular, en especial flutter o fibrilación auricular, ni en relación a la morbilidad asociada por complicaciones tromboembólicas.
Otros investigadores (14-16) han arribado a conclusiones globalmente similares, destacándose el beneficio de la cirugía, independientemente de la edad del paciente.
En ausencia de enfermedad vascular pulmonar severa, parece recomendable no diferir la cirugía una vez que el diagnóstico ha sido efectuado (15), siendo preferible realizarla antes de los 30 años de edad si es posible (14). Los pacientes mayores de 50 años demoran más tiempo en mejorar de sus síntomas y en reducir su cardiomegalia, que los pacientes más jóvenes (17).
Así pues, la cirugía correctiva parece estar indicada en pacientes adultos, independientemente de la edad cuando tienen síntomas y cuando el cortocircuito de izquierda a derecha es significativo, siempre que no exista enfermedad vascular pulmonar severa, enfermedad coronaria angiográficamente demostrada, insuficiencia mitral severa o cardiopatías congénitas complejas asociadas. Los pacientes operados deben ser controlados frecuentemente, para detectar a tiempo trastornos del ritmo auricular que puedan aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Cabe señalar que desde hace ya algunos años, en diferentes medios se están practicando procedimientos de cierre de CIA así como de foramen oval permeable, con dispositivos implantables por cateterismo cardíaco: Amplatzer, Angel wings etc. (18-22). Aunque los resultados parecen ser promisorios, existen aún dificultades con los mismos (embolización de dispositivos, interferencia con el funcionamiento de la válvula mitral, cortocircuitos residuales) por lo que parece necesario aún un mayor entrenamiento para su colocación, ajustar los criterios en la elección del paciente candidato para tales implantes (según la anatomía del defecto), así como establecer cuáles dispositivos entre los múltiples existentes en el mercado, serán los más apropiados para tal cometido (23).
Es oportuno mencionar que cuando consideramos la relación riesgo-beneficio para decidir la conducta a adoptar con un paciente determinado, el "riesgo" se vincula directamente con la morbimortalidad que el procedimiento tiene en el centro en que efectivamente se realiza. Los datos estadísticos procedentes de centros de referencia, aunque de enorme utilidad en cuanto a que informan acerca de la factibilidad o viabilidad de determinados procedimientos, no necesariamente son extrapolables para ser considerados como opciones terapéuticas en otros medios.
Por eso, todas las consideraciones aquí realizadas y otras, tienen valor únicamente para los lugares de donde proviene la información. Es nuestra obligación como médicos y un derecho de nuestros pacientes, conocer los riesgos y beneficios que se espera obtengan en los hospitales o centros a donde serán referidos.
Bibliografía
1. Magilligan DJ Jr, Lam CR, Lewis JW Jr, Davila JC. Late results of atrial defect repair in adults. Arc Surg 1978; 113: 1245-7 (citado por 12).
2. Horvath KA, Burke RP, Collins JJ Jr, Cohn LH. Surgical treatment of atrial septal defect: early and long term results. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1156-9 (citado por 12).
3. Shah D, Azhar M, Oakley CM, Cleland JG, Nihoyannopoulos P. Natural history of secundum atrial defect in adults after medical or surgical treatment: a historical prospective study. Br Heart J 1994; 71: 224-8 (citado por 24).
4. Ward C. Secundum atrial septal defect: routine surgical treatment is not a proven benefti. Br Heart J 1994; 71: 219-23 (citado por 24).
5. Craig RJ, Selzer A. Natural history and prognosis of atrial septal defect. Circulation 1968; 37: 805-15 (citado por 24).
6. Kuzman WJ. Atrial septal defect in the older patient: diagnosis and treatmente. Geriatrics 1967; 22: 107-11 (citado por 24).
7. Markman P, Howitt G, Wade EG. Atrial septal defect in the middle-aged and elderly. Q J Med 1965; 34: 409-26 (citado por 24).
8. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br Heart J 1970; 32: 820-6 (citado por 24).
9. Perloff JK. Ostium secundum atrial septal defect: survival for 87 and 94 years. Am J Cardiol 1984; 53: 388-9 (citado por 24).
10. Landi F, Cipriani L, Cocchi A, Zuccala G, Carbonin P. Ostium secundum atrial septal defect in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 60-3 (citado por 24).
11. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD et al. Long term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect: follow up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990; 323: 1645-50.
12. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M et al. A comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defect in adults. N Engl J Med 1995; 333: 469-73.
13. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W et al. Atrial septal defects in patients over 40 years of age.: effects of surgical repair on the long term clinical course. Circulation 1994; 90 (Suppl): I-172 (citado por 12).
14. Takahashi T, Ishikawa S, Ichikawa H et al. Long term results after surgical repair for aged atrial septal defect. Kyobu Geka Japan J Thorac Surg 1994; 47(6): 459-61.
15. Shibata Y, Abe T, Kuribayashi R, Sekine S, Seki K, Yamagishi I, Chanda J. Surgical treatment of isolated secundum atrial septal defect in patients more than 50 years old. Ann Thorac Surg 1996; 62(4): 1096-9.
16. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996; 61(2): 657-9.
17. Shigematsu Y, Hamada M, Okayama H et al. Influence of aging upon changes in symptoms and cardiac size associated with surgical repair of atrial septal defect in adults. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1995; 32(11): 736-40
18. Lloyd TR, Rao PS, Beekman RH 3rd, Mendelsohn AM, Sideris EB. Atrial septal defect occlusion with the buttoned device (a multi institutional US trial). Am J Cardiol 1994; 73(1): 286-91.
19. Ende DJ, Chopra PS, Rao PS. Transcatheter closure of atrial septal defect or patent foramen ovale with the buttoned device for prevention of recurrence of paradoxic embolism. Am J Cardiol 1996; 78(2): 233-6.
20. Hellmuller B, Kaufman U, Aeschbacher B, Fluri M, Meier B. Catheter closure in atrial septal defects and open foramen ovale using the Sideris buttoned device. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126(26): 1143-50.(abstract de medline)
21. Arora R, Trehan VK, Kalra GS et al. Transcatheter closure of atrial septal defect using buttoned device. Indian experience. Indian Heart J 1996; 48(2): 145-9.(solo abstract de medline)
22. Agarwal SK, Ghosh PK, Mittal PK et al. Failure of devices used for closure of atrial septal defects: mechanisms and managements. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112(1): 21-6.
23. Rosenfeld HM, van der Velde ME, Sanders SP et al. Echocardiographic predictors of candidacy for succesful transcatheter atrial septal defect closure. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34(1): 29-34.
24. Perloff JK. Surgical closure of atrial septal defects in adults. N Engl J Med 1995; 333(8): 413-514
1 comentario:
Comunicación interauricular en adultos
Dr. Jairo Rodriguez Fernandez, Residente de Cardiología Clínica, Hospital de Especialidades, Centro Médico “la Raza”, IMSS, Mayo 2002
La indicación de cierre quirúrgico de una comunicación interauricular (CIA), con cortocircuito de izquierda a derecha significativo, es una conducta universalmente aceptada en niños y ha sido de práctica frecuente en pacientes adultos (1,2). En adultos, esta conducta ha sido recientemente cuestionada (3,4), por lo menos en lo concerniente a pacientes mayores de 25 años.
Un aspecto del problema radica en que el paciente adulto con un defecto septal auricular amplio, muy frecuentemente es asintomático y habitualmente tiene una muy aceptable calidad de vida aún en edades avanzadas (5-10). Por este motivo, a la hora de decidir la realización de procedimientos dirigidos a la corrección del defecto, resulta necesario evaluar muy detenidamente la relación riesgo-beneficio de la terapéutica considerada.
La expectativa de vida, sin embargo, no es normal. El trabajo de Campbell de 1970 (8) refiere que 75% de los pacientes portadores de CIA significativa, sobreviven la tercera década, pero cerca de 75% han fallecido a los 50 años y 90% a los 60 años.
El estudio realizado por Murphy y colaboradores (11) resulta concluyente en algunos conceptos:
Los pacientes adultos operados antes de los 25 años de edad tienen un excelente pronóstico, no sólo en lo relativo a capacidad funcional, sino también en lo que se refiere a expectativa de vida. En este grupo etario, la expectativa de vida de los pacientes operados, no difiere en forma estadísticamente significativa con la expectativa de vida de la población general a igualdad de sexo y edad.
Cuando el cierre quirúrgico se lleva a cabo en pacientes con edades comprendidas entre 25 y 41 años, la sobrevida es buena pero más corta que la de la población general.
Cuando la cirugía se efectuó después de los 41 años; la incidencia de insuficiencia cardíaca tardía, EVC y fibrilación auricular fue significativamente más frecuente que en la población general, asociándose además un sustancial aumento de la mortalidad tardía.
Hasta la publicación de Konstantinides (12), no existían estudios controlados de seguimiento que compararan la evolución a largo plazo de los pacientes adultos sometidos a tratamiento quirúrgico de un defecto septal atrial en relación a pacientes en quienes se hubiera optado por realizar tratamiento médico. Además, este estudio analiza la evolución clínica de 179 pacientes consecutivos portadores de defecto septal auricular aislado, con diagnóstico efectuado después de los 40 años, grupo etario que había tenido peor evolución en la experiencia de Murphy y colaboradores.
En el mismo, se compara la evolución de 84 pacientes que fueron sometidos a cirugía en relación a 95 que fueron tratados médicamente. La mortalidad perioperatoria fue de 0%. El período de seguimiento promedio abarcó 8,9±5,2 años (rango 1 a 26 años).
Una limitación de este trabajo es que fue retrospectivo y que la asignación de los pacientes a uno u otro grupo no fue realizada en forma aleatorizada. Sin embargo, en opinión de los autores, las diferencias existentes en la situación clínica de los pacientes de ambos grupos, no constituían diferencias que, consideradas globalmente, pudieran influir significativamente en el pronóstico de los mismos. Sin embargo, parece importante mencionar como otra posible limitación que el grupo tratado quirúrgicamente presentaba valores más bajos de resistencia vascular pulmonar, mientras que en el trabajo de Murphy el nivel de presión arterial pulmonar constituyó el segundo predictor independiente de sobrevida a largo plazo después de la edad.
Fueron excluidos de este estudio los pacientes referidos para reoperación de un defecto septal previamente reparado antes de los 40 años, los portadores de malformaciones cardíacas congénitas complejas, los pacientes con enfermedad arterial coronaria angiográficamente demostrada, y aquéllos que presentaban insuficiencia mitral severa. Los autores, en comunicación previa (13), encontraron efecto desfavorable de la operación, en la sobrevida de pacientes ancianos con defecto septal auricular y enfermedades cardíacas concomitantes, tales como la ateroesclerosis coronaria y regurgitación mitral.
Las conclusiones principales del trabajo son las siguientes:
1. La probabilidad estimada de sobrevida fue de 98% a los 5 años de la operación y de 95% a los 10 años en los pacientes tratados quirúrgicamente versus 93% y 84% respectivamente, en los pacientes sometidos a tratamiento médico. El riesgo relativo de muerte fue de 0,31 para los pacientes tratados quirúrgicamente en relación a los tratados médicamente (p=0,02).
2. Franca disminución de la mortalidad global.
3. Notoria mejoría del estado funcional de los pacientes operados, principalmente en aquellos clase funcional III o IV de la NYHA.
4. No se demostró beneficio en cuanto a la incidencia de trastornos del ritmo auricular, en especial flutter o fibrilación auricular, ni en relación a la morbilidad asociada por complicaciones tromboembólicas.
Otros investigadores (14-16) han arribado a conclusiones globalmente similares, destacándose el beneficio de la cirugía, independientemente de la edad del paciente.
En ausencia de enfermedad vascular pulmonar severa, parece recomendable no diferir la cirugía una vez que el diagnóstico ha sido efectuado (15), siendo preferible realizarla antes de los 30 años de edad si es posible (14). Los pacientes mayores de 50 años demoran más tiempo en mejorar de sus síntomas y en reducir su cardiomegalia, que los pacientes más jóvenes (17).
Así pues, la cirugía correctiva parece estar indicada en pacientes adultos, independientemente de la edad cuando tienen síntomas y cuando el cortocircuito de izquierda a derecha es significativo, siempre que no exista enfermedad vascular pulmonar severa, enfermedad coronaria angiográficamente demostrada, insuficiencia mitral severa o cardiopatías congénitas complejas asociadas. Los pacientes operados deben ser controlados frecuentemente, para detectar a tiempo trastornos del ritmo auricular que puedan aumentar el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Cabe señalar que desde hace ya algunos años, en diferentes medios se están practicando procedimientos de cierre de CIA así como de foramen oval permeable, con dispositivos implantables por cateterismo cardíaco: Amplatzer, Angel wings etc. (18-22). Aunque los resultados parecen ser promisorios, existen aún dificultades con los mismos (embolización de dispositivos, interferencia con el funcionamiento de la válvula mitral, cortocircuitos residuales) por lo que parece necesario aún un mayor entrenamiento para su colocación, ajustar los criterios en la elección del paciente candidato para tales implantes (según la anatomía del defecto), así como establecer cuáles dispositivos entre los múltiples existentes en el mercado, serán los más apropiados para tal cometido (23).
Es oportuno mencionar que cuando consideramos la relación riesgo-beneficio para decidir la conducta a adoptar con un paciente determinado, el "riesgo" se vincula directamente con la morbimortalidad que el procedimiento tiene en el centro en que efectivamente se realiza. Los datos estadísticos procedentes de centros de referencia, aunque de enorme utilidad en cuanto a que informan acerca de la factibilidad o viabilidad de determinados procedimientos, no necesariamente son extrapolables para ser considerados como opciones terapéuticas en otros medios.
Por eso, todas las consideraciones aquí realizadas y otras, tienen valor únicamente para los lugares de donde proviene la información. Es nuestra obligación como médicos y un derecho de nuestros pacientes, conocer los riesgos y beneficios que se espera obtengan en los hospitales o centros a donde serán referidos.
Bibliografía
1. Magilligan DJ Jr, Lam CR, Lewis JW Jr, Davila JC. Late results of atrial defect repair in adults. Arc Surg 1978; 113: 1245-7 (citado por 12).
2. Horvath KA, Burke RP, Collins JJ Jr, Cohn LH. Surgical treatment of atrial septal defect: early and long term results. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 1156-9 (citado por 12).
3. Shah D, Azhar M, Oakley CM, Cleland JG, Nihoyannopoulos P. Natural history of secundum atrial defect in adults after medical or surgical treatment: a historical prospective study. Br Heart J 1994; 71: 224-8 (citado por 24).
4. Ward C. Secundum atrial septal defect: routine surgical treatment is not a proven benefti. Br Heart J 1994; 71: 219-23 (citado por 24).
5. Craig RJ, Selzer A. Natural history and prognosis of atrial septal defect. Circulation 1968; 37: 805-15 (citado por 24).
6. Kuzman WJ. Atrial septal defect in the older patient: diagnosis and treatmente. Geriatrics 1967; 22: 107-11 (citado por 24).
7. Markman P, Howitt G, Wade EG. Atrial septal defect in the middle-aged and elderly. Q J Med 1965; 34: 409-26 (citado por 24).
8. Campbell M. Natural history of atrial septal defect. Br Heart J 1970; 32: 820-6 (citado por 24).
9. Perloff JK. Ostium secundum atrial septal defect: survival for 87 and 94 years. Am J Cardiol 1984; 53: 388-9 (citado por 24).
10. Landi F, Cipriani L, Cocchi A, Zuccala G, Carbonin P. Ostium secundum atrial septal defect in the elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 60-3 (citado por 24).
11. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD et al. Long term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect: follow up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990; 323: 1645-50.
12. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M et al. A comparison of surgical and medical therapy for atrial septal defect in adults. N Engl J Med 1995; 333: 469-73.
13. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W et al. Atrial septal defects in patients over 40 years of age.: effects of surgical repair on the long term clinical course. Circulation 1994; 90 (Suppl): I-172 (citado por 12).
14. Takahashi T, Ishikawa S, Ichikawa H et al. Long term results after surgical repair for aged atrial septal defect. Kyobu Geka Japan J Thorac Surg 1994; 47(6): 459-61.
15. Shibata Y, Abe T, Kuribayashi R, Sekine S, Seki K, Yamagishi I, Chanda J. Surgical treatment of isolated secundum atrial septal defect in patients more than 50 years old. Ann Thorac Surg 1996; 62(4): 1096-9.
16. Gatzoulis MA, Redington AN, Somerville J, Shore DF. Should atrial septal defects in adults be closed? Ann Thorac Surg 1996; 61(2): 657-9.
17. Shigematsu Y, Hamada M, Okayama H et al. Influence of aging upon changes in symptoms and cardiac size associated with surgical repair of atrial septal defect in adults. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 1995; 32(11): 736-40
18. Lloyd TR, Rao PS, Beekman RH 3rd, Mendelsohn AM, Sideris EB. Atrial septal defect occlusion with the buttoned device (a multi institutional US trial). Am J Cardiol 1994; 73(1): 286-91.
19. Ende DJ, Chopra PS, Rao PS. Transcatheter closure of atrial septal defect or patent foramen ovale with the buttoned device for prevention of recurrence of paradoxic embolism. Am J Cardiol 1996; 78(2): 233-6.
20. Hellmuller B, Kaufman U, Aeschbacher B, Fluri M, Meier B. Catheter closure in atrial septal defects and open foramen ovale using the Sideris buttoned device. Schweiz Med Wochenschr 1996; 126(26): 1143-50.(abstract de medline)
21. Arora R, Trehan VK, Kalra GS et al. Transcatheter closure of atrial septal defect using buttoned device. Indian experience. Indian Heart J 1996; 48(2): 145-9.(solo abstract de medline)
22. Agarwal SK, Ghosh PK, Mittal PK et al. Failure of devices used for closure of atrial septal defects: mechanisms and managements. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112(1): 21-6.
23. Rosenfeld HM, van der Velde ME, Sanders SP et al. Echocardiographic predictors of candidacy for succesful transcatheter atrial septal defect closure. Cathet Cardiovasc Diagn 1995; 34(1): 29-34.
24. Perloff JK. Surgical closure of atrial septal defects in adults. N Engl J Med 1995; 333(8): 413-514
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