¿Cuándo es quirúrgica la insuficiencia mitral severa asintomática?
DR JAIRO RODRIGUEZ FERNANDEZ CARDIOLOGIA
INTRODUCCION
La insuficiencia mitral (IM), se define como la presencia de un flujo regurgitante anormal desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula correspondiente. La patología se caracteriza porque puede mantenerse asintomática durante muchos años y esto se debe a que el corazón está mucho mejor preparado a la sobrecarga de volumen que a la de presión. Para la primera dispone de la ley de Starling, la frecuencia cardiaca y la hipertrofia y dilatación del ventrículo. Para la estenosis aórtica, el ventrículo solamente dispone de la hipertrofia cardiaca concéntrica.(1)
En la IM crónica severa, la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca indica el inicio de la descompensación del ventrículo y por lo tanto constituye una indicación precisa de cirugía. Resulta más complejo determinar el momento quirúrgico de la IM severa asintomática. La incorporación y perfeccionamiento de las técnicas de reparación de la válvula mitral, han determinado que ésta última forma de IM, sea resuelta más agresivamente para evitar el remodelado ventricular y auricular izquierdos.
La consecuencia fisiopatológica de la insuficiencia mitral es la sobrecarga de volumen que lleva a un remodelado de las cavidades izquierdas. Este proceso con el tiempo conduce a la insuficiencia cardiaca (2).
Evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral
Actualmente el estudio por eco Doppler constituye un método fundamental para determinar el momento quirúrgico de esta valvulopatía. Si el cardiólogo tiene una fuerte sospecha de que el paciente requiere ser tratado quirúrgicamente, es conveniente que realice un estudio de eco Doppler transesofágico que aportará información precisa sobre el aparato valvular mitral.
Desde el punto de vista funcional, Una fracción de eyección (FE) <60% es un indicador de deterioro de la función ventricular y por lo tanto indicativo de cirugía. El otro índice de función ventricular es el diámetro sistólico (DS) que debe ser < 45 mm. De acuerdo con Crawford, este parámetro conviene informarlo corregido con la superficie corporal, o sea que un DFS corregido > 22 mm/m2 estaría indicando la conveniencia de la cirugía sobre el tratamiento médico. Asimismo, un volumen de telesistólico corregido para superficie corporal >50 ml/m2, es otro parámetro de mala evolución (3,4).
El eco estrés con dobutamina, da información sobre la reserva contráctil y aporta datos sobre viabilidad miocárdica lo que permite determinar si un ventrículo izquierdo dilatado posee o no componente de miocardiopatía. Con dosis mayores de dobutamina se determina isquemia miocárdica (5,6).
Ventriculograma radioisotópico: Se buscan los valores del volumen telesistolico y telediastolico para obtener la fracción de eyección. Un dato de utilidad para evaluar la evolución postoperatoria es el ventriculograma isotópico derecho. Si la fracción de eyección tiene <30% en reposo o que aumenta menos del 10% en el esfuerzo, tiene valor pronóstico malo y la cirugía tiene que ser enfocada a realizar una plastía mitral en la medida de lo posible.
Si la FE es < 60%, no conviene demorar la indicación quirúrgica debido a que la sobrevida disminuye en forma considerable luego del tratamiento quirúrgico, especialmente con FE<50%. (7,8)
Estado actual
Una serie de avances han mejorado considerablemente la sobrevida perioperatoria y alejada de la insuficiencia mitral.
Estadísticas de la Mayo Clinic evidenciaron una importante mejoría en la mortalidad perioperatoria comparando el período 1980-84 con el período 1985-89 (10,7% versus 3,7% respectivamente). Esta estadisticas mejoró más aún entre 1995 y 1999, donde la mortalidad en la misma institución en pacientes en clase funcional I-II y con edad <75 años fue de 0%, y para clase funcional III y IV fue de 2,5% (8).
El reemplazo de válvula mitral con preservación del aparato subvalvular mejoró la función ventricular en el posoperatorio o mejor dicho no redujo la fracción de eyección, mientras que la eliminación del aparato subvalvular produjo una caída del 6% aproximadamente en la FE (9).
La plastía o reconstrucción de la válvula mitral, comparada con el reemplazo protésico, ofrece menor mortalidad operatoria en la mayoría de los casos, excepto la insuficiencia mitral por disfuncion isquemica del músculo papilar (10). Sin embargo, hay que tener en cuenta que una comparación directa de los resultados entre ambos procedimientos, es dificil, ya que los pacientes seleccionados para reemplazo valvular, se encuentran generalmente en una clasificación funcional más avanzada y la valvulopatía es generalmente de etiología reumática o isquémica (11).
Si no existe patología isquémica o reumática con calcificación moderada a severa de la válvula, la reparación o plastía puede llevarse a cabo en más del 90% de los casos. El porcentaje de éxito se aproxima al 100% cuando se trata de la valva posterior y al 90% para la válvula anterior. Sin embargo, en la evolución a largo plazo el porcentaje de reoperación es del 18% cuando la valva afectada era la anterior y de sólo el 8% cuando la valva reparada fue la posterior (12).
Insuficiencia mitral con fibrilación auricular (FA) previa
Si la FA tiene un tiempo de duración superior a 3 meses, es muy probable que persista luego de la cirugía, y estos pacientes requieren tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante. Si son bien manejados en este aspecto, tanto la mortalidad operatoria como la sobrevida a largo plazo, no difieren mayormente de la de pacientes en ritmo sinusal, aunque se ha señalado un aumento de los episodios de accidentes cerebrovasculares (13).
Insuficiencia mitral de etiología isquémica
Si bien la incidencia de insuficiencia mitral de etiología isquémica se acrecentó en las últimas décadas, son escasos los estudios de evolución natural y del manejo de estos pacientes. Existe controversia respecto al impacto de la enfermedad coronaria asociada sobre la mortalidad operatoria de pacientes con insuficiencia mitral isquémica. En principio, la mortalidad operatoria es mayor, casi siempre superando el 10%. Los factores que aumentan el riesgo son: cirugía de urgencia, infarto del miocardio, mala función ventricular, edad, e insuficiencia renal. Pero estos serían pacientes sintomáticos y por lo tanto no se toman en cuenta en este artículo. Cualquiera sea la circunstancia, no existe consenso respecto al tipo de tratamiento: reemplazo, plastía, con o sin asociación de revascularización coronaria (14).
Conclusiones
Se puede resumir que en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa, pero que reúnen los criterios hemodinámicos de indicación quirúrgica, la elección idónea sería la plastía de la válvula mitral siempre y cuando:
· el equipo quirúrgico tenga una extensa experiencia con este procedimiento, lo que significa una mortalidad operatoria inferior al 2%
· la etiología de la insuficiencia mitral sea degenerativa y con predominio de la valva posterior
· se obtenga un diagnóstico preoperatorio preciso de la lesión, para ello es necesario contar con un equipo de ecocardiografía transesofágica experimentado
· se disponga de ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento quirúrgico.
Bibliografía
1. Otto CM, Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Eng J Med 2001; 346: 740-746.
2. King LH, et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Eng. J Med 1996;335:1417-23
3. Zile MR, et al. Chronic mitral regurgitation predictive value of preoperative echocardiography indexes of left ventricular function and wall stress. J Am Coll Cardiol 1984;3:235-42.
4. Crawford MH, et al. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement. Circulation 1990;81:1173-81.
5. Tikitz H, et al. Assessment of left ventricular systolic function in patients with idiopathic mitral valve prolapse using dobutamine stress echocardiography. Clin Cardiol 2000 ;23:781-5.
6. Oda T. An evaluation of left ventricular function after surgery for pure mitral regurgitation using dobutamine-stress echocardiography. Should the mitral complex be preserved? Kurume Med J 1999;46:61-70.
7. Enriquez-Sarano M, et al. Congestive heart failure after surgical correction of mitral regurgitation: a long-term study. Circulation 1995;92:2496-2503.
8. Enriquez-Sarano M, et al. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation 1994;90:830-37.
9. David TE, et al. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae tendiane. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88 (5 pt 1):718-25.
10. Enriquez- Sarano M, et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022-28.
11. Thomson HL, et al. Timing of surgery in patients with chronic severe mitral regurgitation. Cardiology in Review 2001;9:137-43.
12. Mothy D, et al. The very long-term durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse. (Abstrac) Circulation 2000;102:II 490.
13. Chua YL, et al. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation: should the maze procedure be combined with mitral valvuloplasty? J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:408-15.
14. Ling LH, et al. Long-term outcomes of patients with flail mitral valve leaflets. Coronary Artery Dis 2000;11:3-9.
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¿Cuándo es quirúrgica la insuficiencia mitral severa asintomática?
DR JAIRO RODRIGUEZ FERNANDEZ CARDIOLOGIA
INTRODUCCION
La insuficiencia mitral (IM), se define como la presencia de un flujo regurgitante anormal desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula correspondiente. La patología se caracteriza porque puede mantenerse asintomática durante muchos años y esto se debe a que el corazón está mucho mejor preparado a la sobrecarga de volumen que a la de presión. Para la primera dispone de la ley de Starling, la frecuencia cardiaca y la hipertrofia y dilatación del ventrículo. Para la estenosis aórtica, el ventrículo solamente dispone de la hipertrofia cardiaca concéntrica.(1)
En la IM crónica severa, la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca indica el inicio de la descompensación del ventrículo y por lo tanto constituye una indicación precisa de cirugía. Resulta más complejo determinar el momento quirúrgico de la IM severa asintomática. La incorporación y perfeccionamiento de las técnicas de reparación de la válvula mitral, han determinado que ésta última forma de IM, sea resuelta más agresivamente para evitar el remodelado ventricular y auricular izquierdos.
La consecuencia fisiopatológica de la insuficiencia mitral es la sobrecarga de volumen que lleva a un remodelado de las cavidades izquierdas. Este proceso con el tiempo conduce a la insuficiencia cardiaca (2).
Evaluación de la severidad de la insuficiencia mitral
Actualmente el estudio por eco Doppler constituye un método fundamental para determinar el momento quirúrgico de esta valvulopatía. Si el cardiólogo tiene una fuerte sospecha de que el paciente requiere ser tratado quirúrgicamente, es conveniente que realice un estudio de eco Doppler transesofágico que aportará información precisa sobre el aparato valvular mitral.
Desde el punto de vista funcional, Una fracción de eyección (FE) <60% es un indicador de deterioro de la función ventricular y por lo tanto indicativo de cirugía. El otro índice de función ventricular es el diámetro sistólico (DS) que debe ser < 45 mm. De acuerdo con Crawford, este parámetro conviene informarlo corregido con la superficie corporal, o sea que un DFS corregido > 22 mm/m2 estaría indicando la conveniencia de la cirugía sobre el tratamiento médico. Asimismo, un volumen de telesistólico corregido para superficie corporal >50 ml/m2, es otro parámetro de mala evolución (3,4).
El eco estrés con dobutamina, da información sobre la reserva contráctil y aporta datos sobre viabilidad miocárdica lo que permite determinar si un ventrículo izquierdo dilatado posee o no componente de miocardiopatía. Con dosis mayores de dobutamina se determina isquemia miocárdica (5,6).
Ventriculograma radioisotópico: Se buscan los valores del volumen telesistolico y telediastolico para obtener la fracción de eyección. Un dato de utilidad para evaluar la evolución postoperatoria es el ventriculograma isotópico derecho. Si la fracción de eyección tiene <30% en reposo o que aumenta menos del 10% en el esfuerzo, tiene valor pronóstico malo y la cirugía tiene que ser enfocada a realizar una plastía mitral en la medida de lo posible.
Si la FE es < 60%, no conviene demorar la indicación quirúrgica debido a que la sobrevida disminuye en forma considerable luego del tratamiento quirúrgico, especialmente con FE<50%. (7,8)
Estado actual
Una serie de avances han mejorado considerablemente la sobrevida perioperatoria y alejada de la insuficiencia mitral.
Estadísticas de la Mayo Clinic evidenciaron una importante mejoría en la mortalidad perioperatoria comparando el período 1980-84 con el período 1985-89 (10,7% versus 3,7% respectivamente). Esta estadisticas mejoró más aún entre 1995 y 1999, donde la mortalidad en la misma institución en pacientes en clase funcional I-II y con edad <75 años fue de 0%, y para clase funcional III y IV fue de 2,5% (8).
El reemplazo de válvula mitral con preservación del aparato subvalvular mejoró la función ventricular en el posoperatorio o mejor dicho no redujo la fracción de eyección, mientras que la eliminación del aparato subvalvular produjo una caída del 6% aproximadamente en la FE (9).
La plastía o reconstrucción de la válvula mitral, comparada con el reemplazo protésico, ofrece menor mortalidad operatoria en la mayoría de los casos, excepto la insuficiencia mitral por disfuncion isquemica del músculo papilar (10). Sin embargo, hay que tener en cuenta que una comparación directa de los resultados entre ambos procedimientos, es dificil, ya que los pacientes seleccionados para reemplazo valvular, se encuentran generalmente en una clasificación funcional más avanzada y la valvulopatía es generalmente de etiología reumática o isquémica (11).
Si no existe patología isquémica o reumática con calcificación moderada a severa de la válvula, la reparación o plastía puede llevarse a cabo en más del 90% de los casos. El porcentaje de éxito se aproxima al 100% cuando se trata de la valva posterior y al 90% para la válvula anterior. Sin embargo, en la evolución a largo plazo el porcentaje de reoperación es del 18% cuando la valva afectada era la anterior y de sólo el 8% cuando la valva reparada fue la posterior (12).
Insuficiencia mitral con fibrilación auricular (FA) previa
Si la FA tiene un tiempo de duración superior a 3 meses, es muy probable que persista luego de la cirugía, y estos pacientes requieren tratamiento antiagregante plaquetario o anticoagulante. Si son bien manejados en este aspecto, tanto la mortalidad operatoria como la sobrevida a largo plazo, no difieren mayormente de la de pacientes en ritmo sinusal, aunque se ha señalado un aumento de los episodios de accidentes cerebrovasculares (13).
Insuficiencia mitral de etiología isquémica
Si bien la incidencia de insuficiencia mitral de etiología isquémica se acrecentó en las últimas décadas, son escasos los estudios de evolución natural y del manejo de estos pacientes. Existe controversia respecto al impacto de la enfermedad coronaria asociada sobre la mortalidad operatoria de pacientes con insuficiencia mitral isquémica. En principio, la mortalidad operatoria es mayor, casi siempre superando el 10%. Los factores que aumentan el riesgo son: cirugía de urgencia, infarto del miocardio, mala función ventricular, edad, e insuficiencia renal. Pero estos serían pacientes sintomáticos y por lo tanto no se toman en cuenta en este artículo. Cualquiera sea la circunstancia, no existe consenso respecto al tipo de tratamiento: reemplazo, plastía, con o sin asociación de revascularización coronaria (14).
Conclusiones
Se puede resumir que en pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral severa, pero que reúnen los criterios hemodinámicos de indicación quirúrgica, la elección idónea sería la plastía de la válvula mitral siempre y cuando:
· el equipo quirúrgico tenga una extensa experiencia con este procedimiento, lo que significa una mortalidad operatoria inferior al 2%
· la etiología de la insuficiencia mitral sea degenerativa y con predominio de la valva posterior
· se obtenga un diagnóstico preoperatorio preciso de la lesión, para ello es necesario contar con un equipo de ecocardiografía transesofágica experimentado
· se disponga de ecocardiografía transesofágica durante el procedimiento quirúrgico.
Bibliografía
1. Otto CM, Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Eng J Med 2001; 346: 740-746.
2. King LH, et al. Clinical outcome of mitral regurgitation due to flail leaflet. N Eng. J Med 1996;335:1417-23
3. Zile MR, et al. Chronic mitral regurgitation predictive value of preoperative echocardiography indexes of left ventricular function and wall stress. J Am Coll Cardiol 1984;3:235-42.
4. Crawford MH, et al. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve replacement. Circulation 1990;81:1173-81.
5. Tikitz H, et al. Assessment of left ventricular systolic function in patients with idiopathic mitral valve prolapse using dobutamine stress echocardiography. Clin Cardiol 2000 ;23:781-5.
6. Oda T. An evaluation of left ventricular function after surgery for pure mitral regurgitation using dobutamine-stress echocardiography. Should the mitral complex be preserved? Kurume Med J 1999;46:61-70.
7. Enriquez-Sarano M, et al. Congestive heart failure after surgical correction of mitral regurgitation: a long-term study. Circulation 1995;92:2496-2503.
8. Enriquez-Sarano M, et al. Echocardiographic prediction of survival after surgical correction of organic mitral regurgitation. Circulation 1994;90:830-37.
9. David TE, et al. Mitral valve replacement for mitral regurgitation with and without preservation of chordae tendiane. J Thorac Cardiovasc Surg 1984;88 (5 pt 1):718-25.
10. Enriquez- Sarano M, et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022-28.
11. Thomson HL, et al. Timing of surgery in patients with chronic severe mitral regurgitation. Cardiology in Review 2001;9:137-43.
12. Mothy D, et al. The very long-term durability of mitral valve repair for mitral valve prolapse. (Abstrac) Circulation 2000;102:II 490.
13. Chua YL, et al. Outcome of mitral valve repair in patients with preoperative atrial fibrillation: should the maze procedure be combined with mitral valvuloplasty? J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:408-15.
14. Ling LH, et al. Long-term outcomes of patients with flail mitral valve leaflets. Coronary Artery Dis 2000;11:3-9.
jairo_r@doctor.com
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