¿Cuándo es el momento quirúrgico en la Estenosis Aórtica?
Dr Jairo A. Rodriguez Fernández, CARDIOLOGO Marzo 2005
Este es un tema dentro de la cardiología que siempre ha sido polémico. Por lo tanto este resumen no pretende definir la antigua y persistente controversia entre la reticencia de muchos cardiólogos en enviar a cirugía a un paciente asintomático y la tendencia de los cirujanos en precipitar el acto quirúrgico. Entre ambos criterios lo más importante es establecer el momento preciso en que un paciente recibe más beneficio con la cirugía que continuar con su patología valvular recibiendo o no, tratamiento médico. El objetivo principal por lo tanto es evitar una demora innecesaria por parte del cardiólogo para que al cirujano no le lleguen enfermos con un deterioro ventricular que aumenta el riesgo quirúrgico y reduce la sobrevida alejada así como la calidad de vida del paciente operado.
Existen tres motivos esenciales que justifican la intervención quirúrgica en la Estenosis Aórtica (EAo): el remodelado del ventrículo izquierdo, la muerte súbita y la baja morbimortalidad quirúrgica (1). Si la función ventricular está conservada, es improbable que exista en ese momento un remodelado ventricular. Cuando este ocurre, se manifiesta histológicamente por fibrosis o hipertrofia concéntrica severa, el fenómeno suele ser irreversible y afecta negativamente la evolución del paciente después de una cirugía de reemplazo valvular (2).
La muerte súbita es una amenaza infrecuente en la EAo, con una incidencia probablemente inferior al 1% por paciente por año (2). Estos episodios se dan con mucho más frecuencia cuando el paciente ya es sintomático.
Actualmente la mortalidad perioperatoria en la cirugía de la EAo no debe exceder el 6%. A esto hay que agregarle un 2% de incidencia de eventos alejados relacionados con la prótesis (3).
¿Qué pasa si el paciente con EAo es dejado a su evolución natural? Rosenhek y col.(1), encontraron que la curva global de sobrevida en un grupo de 126 pacientes fue de 93%, 91%, y 87% al año, dos años y 4 años respectivamente. Esta curva es inferior a la de una población sana pero sin diferencias estadísticamente significativas. Pero hay que tener en cuenta que la curva baja en forma considerable ante determinados factores de riesgo esencialmente la presencia de calcificación y la edad .
Determinación de la severidad de la estenosis aórtica
Eco Doppler: Existen dos datos relevantes con este método para la toma de decisión quirúrgica: la determinación del área valvular y la velocidad de eyección del flujo sanguíneo en la raíz aórtica (4,5). Se considera que una estenosis aórtica es severa cuando el área valvular es <0,75mm (2). El gradiente transvalvular aórtico se halla en función del área valvular, pero no depende solamente de ésta. La función ventricular o fuerza contráctil del ventrículo izquierdo, constituye el otro factor determinante del gradiente. Si existe un deterioro de la función ventricular a igualdad de área valvular, una baja fracción de eyección se acompaña de un menor gradiente transvalvular aórtico. Esto ha determinado que el gradiente como parámetro de severidad de estenosis aórtica haya perdido trascendencia con respecto al valor que se le atribuía dos décadas atrás.
El otro dato importante que aporta el eco Doppler es la velocidad de eyección en la raíz aórtica. Una velocidad >4 metros por segundo es indicio de estenosis severa y ese paciente tiene un 70% de posibilidades de volverse sintomático dentro del año posterior al diagnostico ecocardiográfico.
Prueba de Esfuerzo: Hasta 1997 la ergometría constituía una contraindicación en la estenosis aórtica aún siendo asintomática. Actualmente esta limitación se ha reducido solamente para la forma sintomática.
La prueba de esfuerzo demostró una estrecha correlación entre el área valvular aórtica <0,7 cm2 y la presencia de síntomas durante el desarrollo de la prueba de esfuerzo (p = 0,0001) (6). Todos los pacientes con EAo que en la evolución tuvieron episodio de muerte súbita, habían tenido pruebas de esfuerzo complicadas con arritmias o la presencia de disnea o angor (7).
La prueba de esfuerzo pondrá al descubierto manifestaciones clínicas que no se evidencian en el reposo o con ejercicio leve en esta etapa de la enfermedad. Tiene particular importancia la aparición de algunos de los siguientes signos o síntomas • Angor • Arritmias supraventriculares (indican presión intraventricular y auricular aumentadas) • Arritmias ventriculares • Disnea
La presencia de alguna de estas manifestaciones determina que el paciente pase a ser clasificado como sintomático.
Consideraciones particulares
• En las mujeres ancianas con estenosis aórtica y anemia debe descartarse la angiodisplasia de colon descendente. • Un paciente con estenosis aórtica severa (ej.: área valvular de 0.9 cm2 y velocidad de flujo de 4 mts. X seg.) con enfermedad coronaria asociada, se le debe indicar revascularización coronaria junto con cirugía de reemplazo valvular, a menos que pueda resolverse su patología coronaria en forma efectiva con procedimientos endoluminales. • En el paciente con estenosis aórtica que debe ser sometido a cirugía general, hay que tratar la estenosis aórtica en primer término. Estos enfermos tienen una rigidez diastólica del ventrículo izquierdo que limita el flujo coronario el cual se halla requerido al máximo por la hipertrofia y la tensión de la pared. Por lo tanto no toleran la hipotensión que pueda producirse por otra intervención quirúrgica. • En sujetos mayores de 60 años es preciso adoptar una actitud más agresiva porque tienen mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Luego de 4 años de evolución natural de la EAo el 69% de los pacientes menores de 50 años, se encontraban libres de eventos cardíacos, mientras que solamente el 21% de los pacientes mayores de 50 años estaban en la misma situación (1). A igualdad de parámetros hemodinámicos, la estenosis aórtica calcificada tiene indicación quirúrgica más precoz que la fibrosada porque su mortalidad es mayor. Este aspecto ha sido resaltado por varios autores y se considera que la calcificación de la válvula es un fuerte predictor de eventos cardíacos (p<0,001) (Ver Figura)(1).
Figura. Curva de Kaplan-Meyer que muestra la diferencia de la evolución en el tiempo entre la estenosis aórtica con calcificación severa y la no calcificada (Modificado de Rosenhek et al).}
Conclusión
En los pacientes con EAo o sea que presentan una velocidad de flujo superior a 4m/seg o desarrollan síntomas en la prueba de esfuerzo, debe evaluarse la posibilidad quirúrgica aunque se encuentren asintomáticos. La indicación quirúrgica adquiere mayor jerarquía si la válvula está severamente calcificada y el paciente tiene más de 50 años.
Bibliografía
1. Rosenhek R, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis New Engl J Med 2000;343:611-17. 2. Lund O. Preoperative risk evaluation and stratification of long-term s urvival after valve replacement for aortic stenosis: reasons for earlier operative intervention. Circulation 1990;82:124-39. 3. Stefano PL, Asymptomatic severe aortic stenosis: always surgical treatment? The opinion of the surgeon. Ital Heart J 2001;2 (11 Suppl):1224-30. 4. Connolly HM, et al. Aortic stenosis: no more hemodynamic cardiac catheterization!. Mayo Clin Proc 2001;76:961. 5. Qin JX, et al. Impact of left ventricular outflow tract area on systolic outflow velocity in hypertrophic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2002;39:308-14. 6. McCann GP, et al. Exercise testing, symptoms, and clinical outcome in aortic stenosis. Heart 2000;83:105. 7. Amato MC, et al. Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart 2001;86:361-2.
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¿Cuándo es el momento quirúrgico en la Estenosis Aórtica?
Dr Jairo A. Rodriguez Fernández, CARDIOLOGO
Marzo 2005
Este es un tema dentro de la cardiología que siempre ha sido polémico. Por lo tanto este resumen no pretende definir la antigua y persistente controversia entre la reticencia de muchos cardiólogos en enviar a cirugía a un paciente asintomático y la tendencia de los cirujanos en precipitar el acto quirúrgico. Entre ambos criterios lo más importante es establecer el momento preciso en que un paciente recibe más beneficio con la cirugía que continuar con su patología valvular recibiendo o no, tratamiento médico. El objetivo principal por lo tanto es evitar una demora innecesaria por parte del cardiólogo para que al cirujano no le lleguen enfermos con un deterioro ventricular que aumenta el riesgo quirúrgico y reduce la sobrevida alejada así como la calidad de vida del paciente operado.
Existen tres motivos esenciales que justifican la intervención quirúrgica en la Estenosis Aórtica (EAo): el remodelado del ventrículo izquierdo, la muerte súbita y la baja morbimortalidad quirúrgica (1). Si la función ventricular está conservada, es improbable que exista en ese momento un remodelado ventricular. Cuando este ocurre, se manifiesta histológicamente por fibrosis o hipertrofia concéntrica severa, el fenómeno suele ser irreversible y afecta negativamente la evolución del paciente después de una cirugía de reemplazo valvular (2).
La muerte súbita es una amenaza infrecuente en la EAo, con una incidencia probablemente inferior al 1% por paciente por año (2). Estos episodios se dan con mucho más frecuencia cuando el paciente ya es sintomático.
Actualmente la mortalidad perioperatoria en la cirugía de la EAo no debe exceder el 6%. A esto hay que agregarle un 2% de incidencia de eventos alejados relacionados con la prótesis (3).
¿Qué pasa si el paciente con EAo es dejado a su evolución natural? Rosenhek y col.(1), encontraron que la curva global de sobrevida en un grupo de 126 pacientes fue de 93%, 91%, y 87% al año, dos años y 4 años respectivamente. Esta curva es inferior a la de una población sana pero sin diferencias estadísticamente significativas. Pero hay que tener en cuenta que la curva baja en forma considerable ante determinados factores de riesgo esencialmente la presencia de calcificación y la edad .
Determinación de la severidad de la estenosis aórtica
Eco Doppler: Existen dos datos relevantes con este método para la toma de decisión quirúrgica: la determinación del área valvular y la velocidad de eyección del flujo sanguíneo en la raíz aórtica (4,5). Se considera que una estenosis aórtica es severa cuando el área valvular es <0,75mm (2). El gradiente transvalvular aórtico se halla en función del área valvular, pero no depende solamente de ésta. La función ventricular o fuerza contráctil del ventrículo izquierdo, constituye el otro factor determinante del gradiente. Si existe un deterioro de la función ventricular a igualdad de área valvular, una baja fracción de eyección se acompaña de un menor gradiente transvalvular aórtico. Esto ha determinado que el gradiente como parámetro de severidad de estenosis aórtica haya perdido trascendencia con respecto al valor que se le atribuía dos décadas atrás.
El otro dato importante que aporta el eco Doppler es la velocidad de eyección en la raíz aórtica. Una velocidad >4 metros por segundo es indicio de estenosis severa y ese paciente tiene un 70% de posibilidades de volverse sintomático dentro del año posterior al diagnostico ecocardiográfico.
Prueba de Esfuerzo: Hasta 1997 la ergometría constituía una contraindicación en la estenosis aórtica aún siendo asintomática. Actualmente esta limitación se ha reducido solamente para la forma sintomática.
La prueba de esfuerzo demostró una estrecha correlación entre el área valvular aórtica <0,7 cm2 y la presencia de síntomas durante el desarrollo de la prueba de esfuerzo (p = 0,0001) (6). Todos los pacientes con EAo que en la evolución tuvieron episodio de muerte súbita, habían tenido pruebas de esfuerzo complicadas con arritmias o la presencia de disnea o angor (7).
La prueba de esfuerzo pondrá al descubierto manifestaciones clínicas que no se evidencian en el reposo o con ejercicio leve en esta etapa de la enfermedad. Tiene particular importancia la aparición de algunos de los siguientes signos o síntomas
• Angor
• Arritmias supraventriculares (indican presión intraventricular y auricular aumentadas)
• Arritmias ventriculares
• Disnea
La presencia de alguna de estas manifestaciones determina que el paciente pase a ser clasificado como sintomático.
Consideraciones particulares
• En las mujeres ancianas con estenosis aórtica y anemia debe descartarse la angiodisplasia de colon descendente.
• Un paciente con estenosis aórtica severa (ej.: área valvular de 0.9 cm2 y velocidad de flujo de 4 mts. X seg.) con enfermedad coronaria asociada, se le debe indicar revascularización coronaria junto con cirugía de reemplazo valvular, a menos que pueda resolverse su patología coronaria en forma efectiva con procedimientos endoluminales.
• En el paciente con estenosis aórtica que debe ser sometido a cirugía general, hay que tratar la estenosis aórtica en primer término. Estos enfermos tienen una rigidez diastólica del ventrículo izquierdo que limita el flujo coronario el cual se halla requerido al máximo por la hipertrofia y la tensión de la pared. Por lo tanto no toleran la hipotensión que pueda producirse por otra intervención quirúrgica.
• En sujetos mayores de 60 años es preciso adoptar una actitud más agresiva porque tienen mayor incidencia de eventos cardiovasculares. Luego de 4 años de evolución natural de la EAo el 69% de los pacientes menores de 50 años, se encontraban libres de eventos cardíacos, mientras que solamente el 21% de los pacientes mayores de 50 años estaban en la misma situación (1).
A igualdad de parámetros hemodinámicos, la estenosis aórtica calcificada tiene indicación quirúrgica más precoz que la fibrosada porque su mortalidad es mayor. Este aspecto ha sido resaltado por varios autores y se considera que la calcificación de la válvula es un fuerte predictor de eventos cardíacos (p<0,001) (Ver Figura)(1).
Figura. Curva de Kaplan-Meyer que muestra la diferencia de la evolución en el tiempo entre la estenosis aórtica con calcificación severa y la no calcificada (Modificado de Rosenhek et al).}
Conclusión
En los pacientes con EAo o sea que presentan una velocidad de flujo superior a 4m/seg o desarrollan síntomas en la prueba de esfuerzo, debe evaluarse la posibilidad quirúrgica aunque se encuentren asintomáticos. La indicación quirúrgica adquiere mayor jerarquía si la válvula está severamente calcificada y el paciente tiene más de 50 años.
Bibliografía
1. Rosenhek R, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis New Engl J Med 2000;343:611-17.
2. Lund O. Preoperative risk evaluation and stratification of long-term s urvival after valve replacement for aortic stenosis: reasons for earlier operative intervention. Circulation 1990;82:124-39.
3. Stefano PL, Asymptomatic severe aortic stenosis: always surgical treatment? The opinion of the surgeon. Ital Heart J 2001;2 (11 Suppl):1224-30.
4. Connolly HM, et al. Aortic stenosis: no more hemodynamic cardiac catheterization!. Mayo Clin Proc 2001;76:961.
5. Qin JX, et al. Impact of left ventricular outflow tract area on systolic outflow velocity in hypertrophic cardiomyopathy: a real-time three-dimensional echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2002;39:308-14.
6. McCann GP, et al. Exercise testing, symptoms, and clinical outcome in aortic stenosis. Heart 2000;83:105.
7. Amato MC, et al. Treatment decision in asymptomatic aortic valve stenosis: role of exercise testing. Heart 2001;86:361-2.
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